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区分 ビジネスパートナー
  スタッフ
  アルバイト
氏名
フリガナ
性別 男性
  女性
メールアドレス (通常使用のメールアドレス)
  (複数メールアドレスを持っている場合)
  (複数メールアドレスを持っている場合)
住所 〒 -
 
フリガナ
電話番号 - -
生年月日 年 月 日
ご職業
ご使用のマシン
  (メーカー、品番等をご記入ください)
通信回線種類
1日の通信利用時間
  (常時接続の場合でも、実質目的を持って通信をしている時間をご記入ください)
1日のメールチェック回数 回程度
個人ホームページの有無 持っている
  持っていない
その他ご意見、ご質問等ございましたらご記入ください。